Bahnhofstr. 1

24966 Sörup

Tel.:04635-931  Fax -941


Einverständniserklärung

 

Zur Erhebung und Übermittlung von Patientendaten

 

Gem. Art. 13 DSGVO (Datenschutzverordnung, gültig ab dem 24.5.2018)

 

Version 1.0 Stand 24.5.2018

 

 

 

Bitte jeden Punkt abhaken oder durchstreichen!

 

 

 

Im Rahmen meiner medizinischen Behandlung bin ich damit einverstanden, dass

 

 

 

      • meine Behandlungsdaten an mitbehandelnde Ärzte übermittelt werden bzw.

 

Behandlungsdaten von anderen Ärzten eingeholt werden dürfen.

 

 

 

      • meine Laborproben an ein mit der Praxis zusammenarbeitendes Labor zum Zwecke von Untersuchungen übermittelt werden dürfen.

 

      

 

      • (sofern erforderlich) meine Behandlungsdaten an Pflegeeinrichtungen oder  Pflegedienste übermittelt bzw. eingeholt werden dürfen.

 

 

 

      • Behandlungstermine gespeichert werden.

 

 

 

      • im Rahmen meiner medizinischen Behandlungen meine Rezepte an untengenannten Apotheke, Sanitätshäuser versorgende Einrichtung übermittelt werden dürfen und Behandlungsdaten übermittelt bzw. eingeholt werden.

 

 

 

 

 

Apotheke:    

 

 

 

 

 

An folgende Angehörige / Personen dürfen Behandlungsdaten weitergegeben werden.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Behandlungsdaten werden nicht automatisch nach 10 Jahren gelöscht, da hierdurch wichtige Sachverhalte der Krankengeschichte verloren gehen würden. Es kann jedoch jederzeit eine Berichtigung, Löschung und Sperrung meiner personenbezogenen Daten verlangen werden. Diese Erklärung kann jederzeit widerrufen oder abgeändert werden.

 

Weitere Informationen zum Datenschutz in unserer Praxis finden Sie auf unserer Homepage „Hausarztpraxis-Soerup.de/Datenschutz“, als Aushang im Wartezimmer und können beim Praxispersonal als Ausdruck angefordert werden.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ort, Datum                                                             Unterschrift des Patienten bzw         

 

                                                                                              gesetzl. Vertreters

 

       

 

Platz für weitere Angehörige und Gewerbe, denen Auskunft erteilt werden darf,

 

dann bitte erneut mit Ort und Datum unterschreiben!

 

 

 

(z.B.: Angehörige, Sanitätshaus, Inkontinenz/Colo-Stomaversorgende Einrichtung)   

 

Unsere Sprechzeiten

Montag   8:30-11:00
15:00-17:00
Dienstag   8:30-11:00
15:00-17:00
Mittwoch

  8:30-11:00

 

Donnerstag

  8:30-11:00

16:00-18:30

Freitag   8:30-11:00

 und nach Vereinbarung
 

 Telefon   04635 931

 Fax          04635 941

 

 Rezeptbestellung (AB)

                 04635 932

 

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