Wirtschaftlichkeitsgebot

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist wie das Gebot der Qualität ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist der Begriff der Wirtschaftlichkeit ein unbestimmter Rechtsbegriff, der vom Gesetz (§ 12 SGB V) so beschrieben wird: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Dies bedeutet im Einzelnen:

  • Ausreichend: Die Leistungen müssen dem Einzelfall angepasst sein, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.
  • Zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist.
  • Wirtschaftlich: Das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel muss durch die Leistung effektiv und effizient zu erreichen sein.
  • Notwendig: Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein.

Mit der Forderung, den Behandlungserfolg durch den Einsatz wirtschaftlicher Mittel zu erreichen, wird eine Zweck-Mittel-Relation aufgestellt: Es sollen qualitativ minderwertige Leistungen verhindert und gleichzeitig ausufernde Kosten vermieden werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich auf alle Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung, einschließlich Diagnostik und Therapie, Arzneiverordnungen, Früherkennungsmaßnahmen etc.

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sollen den Vertragsärzten helfen, das Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten. Ob Vertragsärzte sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot halten, wird im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen kontrolliert. Diese sind eine gemeinsame Aufgabe der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen.

Quelle: Auszug AOK

 

codein
Die Verordnung von Erkältungspräparaten für Erwachsene ist zu
Kas senlasten nicht möglich. Die Prüfungsstelle hat sich aufgrund
von Anträ gen auf Schadenersatz seitens der Krankenkassen mit
der Verordnung von codein zu Kassenlasten befasst und ist zu
dem Ergebnis gekom men, dass solche Präparate nur bei schwerwiegenden Erkrankungen, wie z. B. bei tumorinduziertem Husten
zu Kassenlasten erfolgen darf. Ansonsten wäre die Therapie der
Wahl die Hustenlösung. Auch die Kom bination von codein mit
Paracetamol in der Schmerztherapie sollte aufgrund des hohen
Ab hängigkeitspotenzials nur in begründeten Fällen zu Kassenlasten erfolgen.

 

Quelle KVSH

 

 

vitamine
Die Arzneimittelrichtlinie hat die Verordnung von Vitaminen zu
Kassen lasten geregelt. Hiernach dürfen nur bestimmte Vitamine
bei abschlie ßend genannten Indikationen zu Kassenlasten verordnet werden. Hierzu gehören die wasserlöslichen Vitamine als
Monopräparate bei nachge wiesenem Vitaminmangel.
Gerade im Winterhalbjahr wurde und wird nach der Substitution von Vi tamin D zu Kassenlasten gefragt. Ursache hierfür sind
Pressemitteilun gen, aus denen hervorgeht, dass im Norden fast
jeder Mensch einen Vi  tamin D-Mangel hat. Nun ist die Verordnung von Vitamin D (fettlöslich) auf die Behandlung der manifesten Osteopo rose (mit Fraktur), die Ste roidtherapie (wenigstens 7,5 mg Prednisolon äquivalent, mindestens sechs Monate)
sowie Bisphosphonatbehandlung be schränkt. Somit können in
den oben genannten Fällen keine Vitamin D-Präparate zu Kassenlasten verordnet werden. Darüber hinaus gibt es keine verlässli chen Studien, ab welchem Grenzwert in welcher Dosierung substituiert werden muss. Wir möchten Ihnen aus diesem Grunde die
Arzneimittelrichtlinie noch mals in Erinnerung rufen.

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